04年11月10日入院病历

姓名：杨安英 性别：女 年龄：11岁 民族：汉族 出生地：宜城  职业：无 婚姻状况：未婚

家庭住址及电话：湖北宜城市板桥镇牌坊村2组 07104814166

工作单位及电话：无

病史陈述者：患者父亲

发病节气：立冬  入院日期：04.11.10 记录日期：04.11.10

主诉：右大腿肿痛，活动受限9月

现病史：患者父亲自述于今年2月初因外伤，当晚即感右大腿肿胀，疼痛伴高热，寒战。在当

        地诊所行抗炎治疗2周（青霉素，先锋类），症状减轻，但行走跛行。今年7月多次

        在宜城及襄樊等多家医院行X光片，均提示：右股骨慢性骨髓炎。后至京山大中医院

        行骨炎系列药物内外兼治，症状有减轻。今来本院就诊，门诊行X光片提示：右股骨

        慢性骨髓炎伴死骨形成，以“右股骨慢性骨髓炎”收入院。神清，精神一般，饮食，

        睡眠及二便均基本正常。

既往史：否认高血压，心脏病，肝炎，结核病史。

个人史：生活居住条件一般，否认疫区疫水接触史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

婚育史：未婚，月经未至

家族史：否认家族遗传病史

专科检查：右大腿下段轻度肿胀，肤色正常，内侧肤温略高，压痛，右髌骨外移畸形，右膝浮髌实验

         （-），双下肢等长，右下肢肌力正常，末梢血循感觉均正常。

辅助检查：2004年11月10日大中医院X光片提示：右股骨慢性骨髓炎伴死骨形成       

入院诊断：

    中医诊断：附骨疽（湿热蕴结）

    西医诊断：右股骨慢性骨髓炎伴死骨形成

                            出院记录

        姓名：杨安英 性别：女 年龄：11岁 病区 3-2 床号 7 住院号 04252

          入院日期：2004-11-10  出院日期：2004-11-25  住院天数：15日

入院情况：患者因“右大腿肿痛，活动受限9月”入院。入院查体：右大腿下段轻度肿胀，

          肤色正常，内侧肤温略高，压痛，右髌骨外移畸形，右膝浮髌实验（-），双下肢

          等长，右下肢肌力正常，末梢血循感觉均正常。

 入院诊断：

    中医诊断：附骨疽（湿热蕴结）

    西医诊断：右股骨慢性骨髓炎伴死骨形成      

诊疗经过：入院后，完善相关辅检，积极术前准备，于11.12行右股骨慢性骨髓炎病灶清除术，

          术后予以抗炎对症治疗，今天拆除缝合线完毕，创口愈合。经患者提出，准其出院。

出院诊断：

    中医诊断：附骨疽（湿热蕴结）

    西医诊断：右股骨慢性骨髓炎伴死骨形成

出院情况：神清，精神可。饮食， 睡眠及二便均正常。生命体征平稳。缝合线拆除完毕，创口愈合。

出院医嘱：1.注意营养，清淡饮食。

          2.6个月内尽量避免下地行走，禁止负重及剧烈活动。

          3.继续骨炎系列药物内外兼治，每月复查肝肾功能。

          4.定期复查，不适随诊。

  04年9月10日治疗前股骨正侧位片

   04年11月10日治疗前股骨正侧位片

   06年1月12日治愈后股骨正侧位片

   06年8月25日治愈后股骨正侧位片

  入院记录
姓名：刘汪节 性别：男 年龄：63岁 民族：汉 出生地：安徽怀宁 职业：农民 婚况：已
家庭地址及电话：安徽怀宁县黄墩镇沙林村华丰组09-8 0556-4901358
工作单位及电话：无
病史陈述者及电话：患者本人0556-4901358
发病节气：小暑 入院日期：07.7.12 记录日期：07.7.12
主诉：左小腿肿痛5年，伴溃疡4年
现病史：患者5年前因股骨颈骨折，行内固定术后，出现左下肢肿胀，疼痛，并出现左小腿
        部交替性的出现溃疡，反复发作。自行于当地医院行抗炎及对症治疗，效果欠佳。
        04年因左下肢静脉曲张，行手术治疗后，左小腿部皮肤开始出现颜色发黑，范围
        逐渐扩大。05.11在安庆某医院行药膏外贴治疗，效果欠佳。07.1于成都华西医院治疗（具体不详）症状无明显缓解。后自行于家中以中草药外用治疗，左小腿溃疡反复发作，今来诊，门诊以“左胫骨慢性骨髓炎伴左下肢溃疡”收入院。神清，精神一般，饮食，二便可。
既往史：有高血压病史，否认肝炎，结核，糖尿病，心脏病史。
个人史：生活居住条件可，否认疫区疫水接触史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
婚育史：适龄结婚，育有一子两女。
家族史：否认家族遗传病史。
专科检查：左小腿中段以下皮肤颜色发黑，肿胀，外踝尖上可见一2×2CM大小的溃疡面，少许粘稠脓性分泌物渗出，左小腿中下1/3处前侧有一0.5×0.5CM大小的溃疡，左足背动脉未及明显搏动，左下肢末梢血循，感觉，运动可。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：中医诊断：臁疮（脾虚湿盛）
          西医诊断：左小腿慢性溃疡。
出院记录
姓名：刘汪节 性别：男 年龄：63岁 病区：骨科 床号：29 住院号：07454
入院日期：07.7.12  出院日期：07.8.14 住院天数：33天
科室：骨科
入院情况：患者因“左小腿肿痛5年，伴溃疡4年”入院。入院查体：左小腿中段以下皮肤颜色发黑，肿胀，外踝尖上可见一2×2CM大小的溃疡面，少许粘稠脓性分泌物渗出，左小腿中下1/3处前侧有一0.5×0.5CM大小的溃疡，左足背动脉未及明显搏动，左下肢末梢血循，感觉，运动可。
入院诊断：中医诊断：臁疮（脾虚湿盛）
          西医诊断：左小腿慢性溃疡。
诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，予以骨炎拔毒膏外贴（每天四张），口服一号太宝丸，配合抗炎，活血及中草药汤剂外洗等治疗，左小腿溃疡，肿痛减轻，经患者提出，准其出院。
出院诊断：中医诊断：臁疮（脾虚湿盛）
          西医诊断：左小腿慢性溃疡
出院情况：患者左小腿肿痛，溃疡，活动受限较前减轻，左小腿中段以下皮肤颜色较前变浅，未见明显肿胀，外踝尖上方可见一1.0×1.0CM大小的溃疡面，未见明显异常分泌物。
出院医嘱：1.注意营养，休息，适当功能锻炼。
2.继续骨炎系列药物内外兼治。
3.不适随诊，定期复查。

  07年10月10日治愈片